Мигрень и другие головные боли.

На головную боль жалуются многие. Только мигрень — это не просто головная боль. Неврологи рассказывают, что заподозрить мигрень можно по ответу на вопрос «что вы делаете, когда у вас болит голова?» Если пациент отвечает «работаю, что ж делать-то», то, скорее всего, это не мигрень. Работать во время приступа мигрени невозможно.

Разберемся по порядку. Как именно может болеть голова, и какие из этих вариантов относятся к мигрени? Обращаясь к врачебным историям, опять же, хочется уточнить, что на вопрос «как именно у вас болит голова?» несчастный пациент, а чаще пациентка, обычно отвечает долго. Внимательный врач послушает, подождёт, а потом будет вынужден переспросить снова: «и всё же, как именно у вас болит голова? Где начинается боль, куда распространяется, как долго продолжается, от чего усиливается, от чего уменьшается?..» Смысл таких вопросов в дифференциальной диагностике. Головная боль бывает очень разной, и причины у неё тоже разные. Рассмотрим кратко основные варианты.

головные-боли
Распределение болезненных зон при разных головных болях.

Тензорная головная боль.

Тензорная головная боль, или головная боль напряжения. Обычно её переносить проще, чем боль других видов. Работать и вообще жить она, безусловно, мешает, но всё же можно более или менее продолжать следовать своим планам. Тензорная головная боль развивается из-за неадекватного тонуса мышц головы и шеи. Если долго сидеть в одной позе, то многие мышцы теряют свою эластичность, плохо промываются тканевой жидкостью, возникает воспаление. В результате мы получаем те самые «деревянные плечи», которые часто можем друг у друга наблюдать. Кроме того, мышцы могут спазмироваться из-за рефлекторной защитной реакции на стресс: мы стараемся согнуться, чтобы защитить от опасности жизненно важные внутренние органы. Даже если опасность — это всего навсего невыспавшаяся жена. Могут быть и другие психосоматические причины. Простой (но грамотный! сначала разогреть, потом мягко осторожно проминать) массаж мышц шеи и надплечий может уже снять часть напряжения с мышц и уменьшить тензорную головную боль. Ещё лучше — встать и помахать руками, покрутить плечами, потянуть макушку вверх и одновременно область трапециевидной мышцы — вниз. Можно использовать кинезиотейпы, например вот так:

kinesiology-taping-nyc
Вариант аппликации кинезотейпов при тензорной головной боли.

С тензорной головной болью помогают справиться обезболивающие и хороший отдых. Да и без специальных мер обычно обычно не продолжается долго. Тем не менее, если тензорная головная боль возникает регулярно, следует попытаться если не избавиться от неё полностью, то хотя бы сделать приступы более редкими и лёгкими. Начать можно с того, что просто найти такую физическую нагрузку, которой вы сможете регулярно уделять время. Важно, чтобы она доставляла удовольствие. Примерно что угодно, что будет задействовать мышцы спины и шеи. Даже правильная растяжка эти мышцы задействует, не говоря уже о йогах, цигунах (например, стояние столбом), пилатесах и проч. Более сложные активности предпочтительнее, потому что они позволят подправить не только тело, но и душевное состояние.

Кластерная головная боль (мигренозная невралгия).

Это уже гораздо хуже. Боль очень резкая и сильная, локализована в области глазницы или прямо в глазу. Возникает обычно изо дня в день в одно и то же время. Приступ сравнительно короткий, обычно не дольше часа, но мучительный. Этот приступ выглядит совсем не так, как мигренозный. При мигрени человек стремится лечь, избавиться от всевозможных звуков и света, и переждать этот кошмар. Спокойно переждать кластерную головную боль труднее. Хочется метаться, бежать куда-нибудь, иногда даже что-нибудь ломать, в т.ч. психику близких. Возникает такая боль чаще у мужчин.

eye-743409_1920
Один из симптомов кластерной головной боли — покраснение глаза и слезоточивость.

Причина кластерных головных болей точно не установлена. Однако, похоже, что существенную роль здесь играет состояние крылонёбного ганглия, а также вегетативные и сосудистые факторы, которые мы подробнее обсудим в разделе о мигрени. Суточная ритмичность боли также указывает на то, что кластерная головная боль имеет отношение к работе структур мозга, по-разному функционирующих в зависимости от времени суток. Например, гипоталамуса и эпифиза.

Врачи нередко говорят, что вылечить такую боль нельзя, можно лишь облегчить симптомы. Дальше я расскажу, что можно с этим делать остеопрактическими техниками. Коротко: кое-что можно, и шанс полностью избавиться от боли действительно есть.

Мигрень.

«Я сижу за столом и фиксирую взгляд сидящего напротив меня и хорошо мне знакомого пациента. Внезапно я начинаю чувствовать, что происходит что‑то неладное – хотя в этот момент и не могу сказать точно, что именно. Возникает ощущение какой‑то фундаментальной катастрофы, потрясения основ – чего‑то невозможного и противоречащего природному порядку.

Потом до меня внезапно доходит, что у пациента исчезла часть лица – часть носа, часть щеки, левое ухо. Несмотря на то что я продолжаю слушать и говорить, взор мой цепенеет – я не могу пошевелить головой, – меня охватывает чувство страха, чувство чего‑то немыслимого и невозможного. Исчезновение продолжается – обычно исчезает половина лица, а затем половина кабинета. Я чувствую, что меня парализовало, что я как будто окаменел. Мне даже не приходит в голову, что что‑то случилось с моим зрением – я чувствую, что что‑то невероятное происходит с окружающим миром. Мне не хочется повернуть голову и посмотреть, существует ли в действительности то, что кажется мне исчезнувшим. Мне не приходит в голову, что у меня просто приступ мигрени, несмотря на то что я уже перенес десятки таких приступов.

Нельзя сказать, что я точно чувствую, что чего‑то не хватает, нет, меня скорее охватывает какое‑то смехотворное сомнение. Мне кажется, что я утратил идею лица. Я «забыл», как выглядят лица – что‑то как будто случилось с моим воображением, моей памятью, моим мышлением».

(История болезни из книги Оливера Сакса «Мигрень»)

Симптоматика мигрени весьма разнообразна. Настолько разнообразна, что иногда её сложно отличить от эпилепсии, а иногда — от вегетососудистой дистонии. Головная боль даже не есть необходимый элемент симптоматического комплекса мигрени. Но обычно она, конечно, присутствует. Приступ мигрени беспощаден: человек не может работать, и вообще редко может что-то кроме как лежать и ждать, пока это кончится. Обезболивающие препараты не помогают, специализированные препараты против мигрени помогают далеко не всем и не всегда. Неврологи говорят, «не лечится».

Приступ состоит из нескольких фаз:

  1. продромальный период,
  2. аура,
  3. собственно головная боль
  4. постдромальный период.

Любая из этих стадий может не проявляться у конкретного человека. Да и выглядеть они могут сильно по-разному. Продромальный период может проявляться как в снижении, так и в увеличении активности, может быть творческий подъем, а может быть упадок сил. Могут резко меняться пищевые пристрастия. Обычно страдающий мигренью человек знает, что за этим последует. Дальше может развиться аура, которая подчас даже хуже самой мигрени. Аура — это изменённое состояние сознания, предшествующее мигрени. Цитата в начале раздела как раз описывает то, что может в это время происходить. Могут возникать галлюцинации, и другие странные симптомы:

  • Сенсорные галлюцинации: зрительные, тактильные, реже другие.
  • Изменения сенсорных порогов: тихий звук может казаться громоподобным.
  • Двигательные нарушения, хорея (размашистые неконтролируемые движения, напоминающие жутковатый танец).
  • Сильные эмоции (кажется, что их навязали силой).
  • Нарушения интегративных функций
  • Речевые и языковые расстройства
  • Дежа-вю
  • Лилипутские (микропсия) и бробдингнегские (макропсия) галлюцинации. Кажется, что всё вокруг стало очень маленьким, словно игрушечным. Или наоборот невероятно большим.
  • Мозаичное зрение. Зрительный образ разбивается на кусочки, практически невозможно воспринять лицо собеседника целиком, и узнавать его приходится, например, по характерной родинке.

Как и эпилептическая, мигренозная аура в редких случаях бывает приятной. Например, вот ещё одна история из практики Оливера Сакса:

Женщина пятидесяти трех лет страдает простой мигренью с весьма необычными проявлениями в течение почти тридцати лет. Иногда она начинала «превосходно себя чувствовать» в ночь накануне очередного приступа. Чаще, однако, вечером накануне приступа она чувствовала непреодолимую сонливость, сопровождающуюся непреодолимым зеванием. Больная особенно подчеркивает «неестественный… непреодолимый… зловещий» характер этой сонливости. Обычно в такие вечера она рано ложится, и сон бывает необычайно длительным и глубоким.

После ауры наступает собственно головная боль, которая может сопровождаться тошнотой, ознобом и другими неприятными симптомами. Хорошо если удаётся подобрать хоть какой-то способ облегчения, но часто единственная доступная мера — это лечь, спрятаться от света и звуков и ждать. А затем наступает постдромальный период. Голова может продолжать болеть, хоть, обычно, уже и не так сильно. А общее состояние напоминает таковое после алкогольной интоксикации или гриппа. Состояние, в общем, ужасное. Но бороться с ним всё же можно. Ниже мы рассмотрим причины возникновения симптомов мигрени, а потом поговорим о том, как можно с ними бороться.

Скотомы при мигрени.

scotoma
Скотомы — сияющие зубчатые полукольца, которые растут перед глазами, постепенно «стирая» изображение. Характерный элемент мигренозной ауры, предшествующей собственно головной боли.

Некоторые из описанных здесь симптомов могут иметь место и в эпилептической ауре. Элемент ауры, характерный именно для мигреней, — это скотомы, светящиеся зубчатые (полу)кольца. Они могут увеличиваться в размерах или смещаться, оставляя за собой чёрную дыру в поле зрения. Физиологически аура представляет собой распространяющуюся по коре головного мозга волну возбуждения, за которой следует рефрактерный шлейф. Рефрактерность — это период инактивации нейрона после генерации импульса. Когда нейрон возбуждается, заряд на его мембране резко изменяется за счёт перераспределения положительно и отрицательно заряженных ионов. Для того, чтобы можно было сгенерировать следующий импульс, необходимо восстановить исходный баланс ионов. Пока этого не произойдёт, нейрон находится в состоянии рефрактерности. Проще говоря, он должен перезарядиться, и на это уходит время. Поэтому и возникает эффект светящейся линии, за которой идёт чернота.  В результате волны возбуждения в межклеточном веществе повышается концентрация протонов, ионов калия, NO и арахидоновой кислоты. В свою очередь, эти агенты деполяризуют находящиеся рядом терминали тройничного нерва, что и является одной из причин возникновения боли. Более детальное описание физиологии мигрени желающие могут найти, например, в статье доктора Зильберштейна в Ланцете. Предрасположенность к патологически лёгкому распространению возбуждения по коре мозга, а значит, к мигренозной ауре и эпилепсии, имеет генетический характер. В частности, причиной могут быть мутации, изменяющие ионные каналы и насосы — белки, которые регулируют разность потенциалов между внутренней и внешней сторонами мембраны нейронов. А именно: один из кальциевых каналов и кусочек натрий-калиевого насоса.

зрительный анализатор
Волна патологического возбуждения движется по зрительной коре. Нейроны зрительной коры в результате постепенно инактивируются и зрительный образ «стирается».

Отдельно интересно, почему скотома постепенно «стирает» картинку, как будто бы мы смотрим на горящий монитор. Дело в том, что видимое изображение проецируется на зрительную кору нашего мозга примерно так же, как свет от проектора — на экран. Достигается это за счёт того, что сигнал от конкретных рецепторов сетчатки приходит в строго определённые зоны коры.  Это называется топографичностью.  Правда, изображение приходит туда дважды перевернутым: и вверх ногами, и слева направо, как зеркальное отражение. Но это не беда: другие участки коры мозга обрабатывают эту информацию таким образом, что наше визуальное восприятие в итоге работает корректно. Когда же по зрительной коре идёт патологическая волна возбуждения, о которой мы говорили выше, то фактически она движется по проекции видимого изображения. Именно поэтому создаётся ощущение сияющего зубчатого кольца, стирающего видимый мир. Это кольцо действительно существует, только не перед нами, а в нашей зрительной коре.

Рисунок1
Распространение возбуждение по зрительной коре во время мигренозной ауры. фМРТ. Рисунок из статьи Н. Хадиихани и соавторов.

К слову, сейчас учёным удаётся даже отчасти восстанавливать увиденное изображение по активности зрительной коры. Пока не чётко, но всё же узнаваемо.

3caf5db9728d9deb839b43324f04234d.png
Слева кадр из фильма, который смотрит испытуемый, а справа изображение, восстановленное группой Джека Галланта по активности зрительной коры.

Физиологические причины мигрени.

Теперь поговорим о том, почему же, собственно, болит голова. Это отчасти проблема кровоснабжения головы, вызванная, видимо, нарушением работы ствола и промежуточного мозга, отчасти нередко психосоматическая проблема. Например, у некоторых людей приступ мигрени повторяется почти каждую субботу. Всю рабочую неделю они трудятся до изнеможения, в субботу у них мигрень, в воскресенье с трудом приходят в себя — и снова в бой. Даже существует специальный термин: периодическая мигрень. Некоторые психологи считают, что если приступ мигрени часто возникает во время менструации, то это своеобразный способ защититься от менструальной боли, отвлечься от неё (честно говоря, мне кажется, что это слишком уж сложное и лиричное объяснение). Мигрень может быть и формой бессознательной психологической защиты: «я и так страдаю, не трогайте меня». И мн. др.

Что касается сосудистых аспектов, то дело здесь, видимо, в том, что как только по какой-либо причине (а такой причиной может быть и патологическая волна возбуждения, идущая по зрительной коре, и изменяющая ионный баланс в тканях мозга) сосуды головного мозга сужаются, поступает рефлекторный сигнал об их расширении. Однако расширение происходит слишком сильно, сосуды начинают давить изнутри на оболочки мозга, что компрессирует нервные окончания и вызывает боль (подробнее об этом можно почитать в статье Карлоса Вилланона, например). Предположительно, этот механизм работает не только в случае мигрени, но и при многих других видах головной боли.

sculpture-2013048

Поскольку помимо боли мигрень сопровождается и множеством вегетативных симптомов (тошнотой, слабостью, потливостью и проч.), в качестве возможных её причин рассматривают и биохимические факторы, эффекты которых весьма широки. В частности, проблема отчасти может быть в наследственном изменении рецепторов к серотонину. На этой идее основана значительная часть лекарственной терапии мигрени. Правда, увы, терапия эта помогает не всем и не всегда.

Что делать с головными болями?

В первую очередь нужно проверить, нет среди симптомов головной боли «красных флажков», потенциально указывающих на серьёзное заболевание, с которым нужно срочно обращаться к врачу:

— головная боль за секунды или минуты стала очень сильной, какой, возможно, никогда в жизни не было (врачи называют такую боль «громоподобной»);

— головная боль появилась вскоре после тяжелой тренировки или травмы головы;

— головная боль усиливается в течение суток;

— головная боль усиливается при изменении положения тела, кашле, смехе, физическом напряжении;

— такого рода боль (с таким расположением, таким «поведением») появилась впервые и/или вместе с ней возникли слабость, онемение или проблемы со зрением. Такие симптомы бывают при мигрени, но если они возникли в первый раз, то лучше сразу обратиться к врачу, чтобы исключить другие причины;

— кроме головной боли есть еще скованность шеи и жар;

— кроме головной боли возникли изменения личности, спутанность сознания, был судорожный приступ или обморок.

Meduza

Если ничего такого нет, то и срочности в принятии мер тоже нет. Можно делать следующее:

  • Подбирать терапию препаратами, но только вместе с врачом. Даже если вы думаете, что у вас просто тензорная головная боль, и нестероидные противовоспалительные — ваше всё, то будьте крайне осторожны. При систематическом употреблении они всё равно ядовиты. Некоторое представление о фармакологической терапии головных болей можно получить из той же статьи Медузы.
  • Попробовать поменять образ жизни. Просто регулярные пробежки по утрам иногда снижают частоту и силу приступов мигрени. Проверьте, достаточно ли вы спите и отдыхаете. Что же касается воспалений, есть нефармакологический, и в то же время эффективный способ борьбы с ними: сложная физическая активность, такая как йога, тайцзицюань с цигуном, сложные танцы, и прочие такого рода вещи. Важно, чтобы во время их выполнения вам приходилось внимательно следить за каждой маленькой деталью позы и движения. О том, как это работает, можно почитать в статье про телесную осознанность.
  • Для тензорных головных болей можно попробовать кинезиотейпирование, массаж, и/или вот такую китайскую технику.

Остеопатия и остеопрактика также активно применяются для избавления от разнообразных головных болей.

Насколько эффективно — не очень понятно. Авторы скрупулёзных научных обзоров высказываются осторожно. Например, хоть рандомизированные клинические исследования и демонстрируют эффективность остеопатии в терапии тензорных головных болей, авторы обзора всё же заключают, что доказательства эффективности пока не вполне надёжны. Примерно то же касается и других видов головных болей. Насколько эффективно это получается у меня, можно оценить по отзывам. Причин неподтверждённой эффективности может быть несколько.

Во-первых, остеопаты очень разные. Хотя сейчас в мире и есть тенденция к стандартизации остеопатического образования, по факту оно очень сильно зависит от индивидуального опыта. Обученные в одном и том же месте люди работают по-разному. И это не так уж плохо. Особенность остеопатии как раз в отсутствии жёстких алгоритмов. Остеопат всегда работает с конкретным человеком и его конкретным телом, а не с диагнозами. В результате действия остеопата по запросу «мигрень» могут быть совершенно разными от человека к человеку. В этой особенности заключаются и сила, и слабость метода. С одной стороны, каждый раз приходится продумывать новую стратегию, и есть вероятность выбора неэффективного пути. С другой стороны, к остеопатам обычно как раз и приходят те, кто уже попробовал фармакологичекую терапию по известным алгоритмам, и это не помогло. Значит, дело в данном случае в чём-то ещё, и индивидуальный поиск причин — это как раз то, что нужно.

Во-вторых, на сегодняшний день очень мало статей в серьёзных рецензируемых журналах, посвященных остеопатии. Возможно, дело в дурной славе, которую принесли остеопатии ранние публикации. Многие из них написаны в духе «мы с другом вдвоём попробовали, и вот что у нас получилось». То есть, общего с объективной наукой там было… ничего. Но сейчас ситуация меняется, даже в специализированных остеопатических журналах публикуют более или менее корректные исследования. Можно надеяться, что скоро мы узнаем о физиологических механизмах эффективности остеопатии гораздо больше.

Что же конкретно можно сделать с головной болью методами остеопатии и остеопрактики?

Как уже говорилось выше, главное — это поиск индивидуальных причин. В то же время, есть некоторые вещи, которые часто оказываются причинами головной боли. Например:
*Смещение костей черепа. Оно может быть очень маленьким, таким что на рентгене не видно. А руками его при этом можно почувствовать при должной тренировке. И в то же время достаточным, чтобы нарушать ход сосудов и нервов, излишне компрессировать швы черепа и т.д. Такие вещи обычно вполне поправимы. Кости можно едва заметными движениями сместить в нужном направлении. Заодно лицо становится симметричнее и красивее 🙂

  • Компрессия нервных ганглиев. Например, крылонёбного и/или тройничного. Часто причина компрессии — это то же смещение костей, но может быть и гипертонус каких-либо мышц, и неравномерное натяжение твёрдой мозговой оболочки.
  • Проблемы позвоночника. Неадекватное распределение нагрузки по позвоночнику так или иначе сказывается на черепе. Просто потому, что мышцы и фасции по всему телу немножко тянут друг друга, а череп — одна из крайних точек этого натяжения.
  • Проблемы таза. Казалось бы, где голова, а где таз. Но представьте себе, что будет, если таз встанет криво. Например, если один его край окажется выше другого. Для компенсации этого изгиба согнётся дугой вбок позвоночник, плечевой пояс тоже наклонится. И все эти перекосы будут тянуть куда не надо череп за мышцы и фасции.
  • Нарушение кровоснабжения головы, будь то венозные синусы, сонные артерии, позвоночные артерии (часто страдают из-за родовой травмы верхнешейного отдела, а она в той или иной степени есть у большинства людей) или ярёмные вены. Остеопатическая пальпация позволяет проверить ход сосудов, и добиться их освобождения от небольших поджатий, адгезий к другим тканям и органам и рефлекторных спазмов.
  • и др.

Работать со всем этим можно. И жить без головной боли тоже можно 🙂

longread-button