Плацебо

Врачи прописывают плацебо пациентам, которые «очень хотят полечиться».

Согласно одной из версий, слово «плацебо» происходит от латинского «placere» — радовать, утешать. Так назывался труд плакальщиков по найму, которых приглашали на похороны. Сейчас в медицине плацебо тоже часто применяют именно для утешения. Например, антибиотики в Европе нельзя купить без назначения врача. В результате одна из распространенных причин обращения к врачу выглядит примерно как «у меня начинается насморк, а болеть никак нельзя, выпишите мне антибиотик». Понятно, что в такой ситуации от антибиотиков вреда много, а пользы никакой. И в то же время спорить с пациентом — дело неблагодарное. Врач может ответить нечто вроде «я выпишу вам препарат N. Это не антибиотик, но вам станет лучше, и побочных эффектов не будет». В частности по этой причине в Америке плацебо прописывает примерно половина докторов. Часто в таких случаях прописывают гомеопатический препарат, даже если (и особенно если) врач искренне считает гомеопатию пустышкой. Этичность по отношению к пациенту в результате соблюдается не всегда. С другой стороны, в некоторых случаях плацебо может демонстрировать настоящую клиническую эффективность даже если пациент знает, что принимает пустышку. Сейчас мы рассмотрим некоторые ситуации эффективности и неэффективности плацебо, а затем постараемся разобраться, какие физиологические причины за этим стоят.

gnu2altkusq-clem-onojeghuo
Плацебо — не обязательно таблетка. Это может быть укол, манипуляция, тренинг или даже просто кофе из рук близкого человека. Улучшение состояния во всех случаях будет достигаться в результате похожих реакций нервной системы.

Чем больше проблема похожа на невроз, тем вероятнее эффективность плацебо.

Как правило эффект плацебо заметнее, если мы оцениваем изменение субъективных ощущений пациента, а не объективные параметры. Так, одно из самых старых исследований этого вопроса (1949 год) демонстрирует способность плацебо избавлять моряков от чувства тошноты во время качки с эффективностью 40%. Правда и эндоскопическое исследование пищеварительного тракта в некоторых случаях показывает улучшение порядка 25% при использовании плацебо. Самые стабильные и высокие результаты получаются в психиатрии, где эффективность плацебо в терапии шизофрении, тревожных состояний, неврозов и других расстройств составляет около 40%. Но вот в какой степени эти проценты есть заслуга плацебо — это вопрос. Не получается пока так поставить эксперимент, чтобы отличить эффект плацебо от так называемого спонтанного клинического улучшения, или, проще говоря, от «само прошло». Исследователи оценивают вклад спонтанного улучшения примерно как 50% общего эффекта плацебо. Пытались проверить, сравнивая группу, которая просто ждёт лечения, с группой получающей плацебо, но это не корректно тоже. Ожидание сильно влияет на состояние нервной системы. А говорить людям что-то вроде «поздравляем, вы в контрольной группе, мы просто не будем вас лечить и посмотрим пройдёт ли само» — тоже как-то не восхитительно. Так что, дальше придётся просто держать в голове, что под эффектом плацебо мы должны понимать не чисто эффект таблетки/укола/манипуляции (или даже тренинга), а совокупность: доверие к врачу, психологические аспекты ожидания («мне часто помогают таблетки, вот и сейчас поможет») и спонтанное клиническое улучшение.

Эффективность сохраняется даже если пациент знает, что принимает пустышку.

Интересно, что улучшение состояния пациента на фоне плацебо может происходить даже тогда, когда пациент в курсе, что принимает пустышку. Это было продемонстрировано в красивом исследовании группы Тэда Капчука (оригинальная статья и её популярное изложение на Geektimes) на примере хронической поясничной боли. Всё 97 испытуемых принимали какие-то препараты, уменьшающие боль, в основном нестероидные противовоспалительные. В определённый момент каждому прочитали 15-минутную лекцию о плацебо, а затем половине выдали баночки с таблетками, на которых было прямо написано, что это плацебо, и никакого лечения от них нет. В результате одна большая группа продолжала то лечение, которое было до того, а вторая тоже, но плюс ещё таблетки-пустышки с подробным объяснением, что это именно они. И внезапно второй группе лечение помогло лучше.

Плацебо помогает грудным младенцам и собакам.

В другой работе исследовали эффективность экстракта агавы, гомеопатического препарата, для лечения кашля у младенцев. Оказалось, что если мамы дают детям экстракт агавы или плацебо, то дети поправляются быстрее, чем если их не лечить никак. Разницы между эффективностью плацебо и препарата в этой работе не обнаружилось. Я сейчас не буду подробно обсуждать вопрос о гомеопатии, желающие могут прочитать, например, нашумевшую статью Аси Казанцевой. Статья подробная и безусловно дельная. Нам же в контексте плацебо важно то, что младенец сам не может ещё поверить в чудесную таблетку так же, как это делает взрослый. Теоретически может запомнить, что в прошлый раз ему какая-то другая таблетка помогла, но едва ли. Дело в том, что лекарство, введенное не в кровь, а съеденное, начинает работать только минут через 15-20, едва ли раньше. Маленький ребёнок к тому времени давно забудет, что ему давали съесть что-то особенное. Мама, однако, в курсе, что она делает, и что должно получиться. Скорее всего, весь эффект связан с тем, что мама успокаивается, дав ребёнку таблетку. Ребёнок видит как меняется её лицо, поведение, запах — и тоже успокаивается. Ресурс его нервной системы больше не расходуется на тревогу, и саморегуляционные процессы могут идти эффективнее. Вот кашель быстрее и проходит.

photo-1470116945706-e6bf5d5a53ca
Если мама даёт ребёнку плацебо, это помогает ей самой успокоиться, и у ребёнка снижается тревожность.

И последний забавный пример. Плацебо помогает собакам при эпилепсии. В исследовании принимали участие 43 собаки, и у 79% из тех, кому давали плацебо, снизилась частота припадков. Результат отличный, не правда ли? Вероятно, в какой-то степени здесь может работать тот же принцип, что и с младенцами. Но кроме того в данном случае таблетки собакам нужно было давать по строгому режиму, в результате у собак упорядочивался режим питания, и дело могло быть просто в этом. Авторы резонно заключают, что контрольная плацебо-группа нужна не только в клинических испытаниях препаратов для людей, но и для животных тоже.

Означает ли всё это, что у плацебо есть клинический эффект? Ведь что на самом деле важно врачу и пациенту? Важно чтобы стало лучше. А каким именно образом — это уже второй вопрос. На какое-то время от плацебо объективно часто становится лучше, если речь идёт о хронической боли, зуде, в какой-то степени при депрессии, шизофрении, язвенном колите, болезни Крона и некоторых других. Получается, что если работает хоть недолго, то это уже лучше обезболивающих и других симптоматических методов, поскольку не возникает побочных эффектов. И значит, клиническое применение плацебо вполне оправдано. Но можно ли таким методом что-то не замаскировать на время, а и правда вылечить? Попробуем ответить на этот вопрос на основании того, что мы знаем о механизмах плацебо-эффекта.

Условно-рефлекторный механизм действия плацебо.

Прямого физиологического эффекта у плацебо по определению нет. А среди косвенных можно выделить следующие варианты:

  • пациент ожидает улучшения,
  • развивается классическая павловская условно-рефлекторная реакция на таблетку/укол/манипуляцию,
  • пациент искренне доверяет своему врачу или вообще системе здравоохранения, с которой имеет дело.

Психологические материи тонкие, и их очень сложно объективно «препарировать». Так что остановимся чуть подробнее на условно-рефлекторном механизме.

%d0%bc%d0%b5%d1%85%d0%b0%d0%bd%d0%b8%d0%b7%d0%bc%d1%8b-%d0%bf%d0%bb%d0%b0%d1%86%d0%b5%d0%b1%d0%be
Психологические причины эффективности плацебо. Переведённый рисунок из обзора М. Шведловски и соавторов.

Для начала, классическая ситуация, впервые описанная И.П. Павловым. Имеется собака, у которой выделяется слюна в ответ на попадание мяса в рот, то есть на его вкус. Мясо во рту (но не в тарелке, потому что первый раз уведенное мясо в тарелке может для собаки ещё ничего не значить и выделения слюны не вызывать) — это безусловный стимул. То есть с рождения вызывающий одинаковую реакцию у всех собак, независимо от их индивидуального опыта. Если всякий раз перед кормлением собаки включать лампочку (условный стимул, который исходно был индифферентен и ничего не значил), то через некоторое количество повторений слюна у собаки выделяется в ответ на включение лампочки, даже если мяса при этом не дают. То же самое происходит, если мы сначала используем препарат или метод, дающий объективный физиологический эффект и ощущаемое пациентом улучшение, а затем «симулируем» это: даём таблетку с глюкозой, укол физиологического раствора, крутим в разные стороны ногой пациента и проч. В данном случае таблетка, укол или манипуляция — это условные стимулы. Сами по себе без предварительного опыта они физиологических изменений не вызывают. Однако если наш пациент уже встречался с подобным лечением и чувствовал улучшение, то его мозг будет реагировать так же, как на любимый анальгин, к примеру.

regions
Области мозга, участвующие в формировании условно-рефлекторной реакции на плацебо. Переведённый рисунок из обзора М. Шведловски и соавторов.

Такой условно-рефлекторный принцип работает в той или иной степени почти всегда. Кроме того не будем забывать про спонтанное клиническое улучшение, поскольку отличить его от эффекта плацебо пока не получается. Есть и другие физиологические механизмы эффекта плацебо, которые уже стоит разбирать на более частных случаях.

Плацебо как обезболивающее.

Хорошие клинические результаты применения плацебо получаются при необходимости аналгезии — обезболивания. Конечно речь не идёт о хирургических операциях и подобных ситуациях с очень сильной острой болью, а скорее о хронической боли. МРТ-сканирование позволяет увидеть, что плацебо снижает активность таламуса, соматосенсорной коры и даже нейронов задних корешков спинного мозга (этот эффект опосредован первыми двумя). Таламус можно назвать «фильтром боли». Осознаём ли мы боль, то есть получает ли соматосенсорная кора информацию о ней, зависит от реакции таламуса на сигналы, пришедшие по периферическим нервам. В данном случае получается, что вся наша система восприятия боли целиком снижает свою активность на фоне плацебо. Те самые условно-рефлекторные и более сложные психологические эффекты, о которых мы говорили выше, в данном случае ощутимо материализуются в изменении активности нервной системы. Занятно, что такая же нейрофизиологическая картина развивается при применении опиоидного обезболивания. И как и эффект опиоидов, эффект плацебо можно заблокировать налоксоном — веществом, которое в частности применяют при острых интоксикациях опиатами, такими как морфин, кодеин и героин.

syzdvtx6qt4
Эффект плацебо можно «выключить» тем же веществом,
что и эйфорию от наркотика.

Активность миндалины (амигдалы), лимбического центра агрессии и страха, также снижается под воздействием плацебо. Этим можно объяснить не только временный, но и стойкий эффект плацебо в терапии тревожных расстройств: ведь если на какое-то время извне изменить активность нервной системы, она сможет перестроить характер связей между нейронами, и с какого-то раза в той же самой ситуации тревога может быть значительно слабее даже без каких-либо препаратов. Получается, что в данном случае плацебо стимулирует способность организма к саморегуляции, запуская перестройку нейронных сетей.

Иммунологические нарушения также чувствительны к плацебо.

Оказывается, условно-рефлекторное обучение может эффективно помогать в терапии таких заболеваний как язвенный колит, язва двенадцатиперстной кишки, болезнь Крона и множественный склероз. Одна из причин развития этих заболеваний — сбой системы иммунитета. Терапия поэтому состоит в приёме одновременно иммуномодуляторов и таблеток-пустышек, имеющих какой-либо характерный вкус. Через некоторое время от первых вместе с их побочными эффектами можно отказаться, и плацебо оказывается достаточно для поддержания хорошего результата. В некоторых случаях, правда, раз в неделю всё же нужно принимать обе таблетки, чтобы реакция не затухала от времени. Ведь наша нервная система очень пластична, и если какой-то выученный навык более не актуален, то он утрачивается. Обычно.

Возвращаясь к слюням и собакам: здесь иммуномодулятор — это безусловный стимул, реакцию на него можно считать врождённой и более или менее одинаковой у всех людей, а вкусное плацебо — условный стимул, как лампочка в экспериментах Павлова с собаками. Подобная схема работает и в терапии болезни Паркинсона.

Значит, манипулируя состоянием нервной системы через сочетание плацебо с самостоятельно эффективными препаратами, мы можем вызывать физиологические изменения в других системах органов, и снижать количество принимаемых таблеток. Это, в свою очередь, снимает излишнюю нагрузку на печень, ведь большинство фармакологических препаратов в той или иной степени токсичны, а также снижает риск развития побочных эффектов.

Не все люди одинаково восприимчивы к плацебо.

Чувствительность к плацебо-эффекту у людей неодинаковая. На больших выборках (когда в исследовании принимает участие действительного много людей) не обнаруживается зависимости от пола или возраста. Зато видно, что плацебо работает лучше для не очень сильно и не очень давно болеющих пациентов. Это в очередной раз предупреждает нас против самого опасного применения гомеопатии: для лечения тяжёлых заболеваний. Я допускаю, что грамотно подобранная гомеопатия может давать клинические результаты не только по механизму плацебо, хоть объективных подтверждений тому пока и нет. В то же время следует ожидать, что в большинстве случаев эффект плацебо всё же определяющий, и применение гомеопатии в опасных клинических ситуациях вместо операций, химиотерапии и подобных радикальных мер фактически оказывается угрожающим жизни и преступным. Для остеопатии справедливо примерно то же, в конце статьи расскажу подробнее. У всякого метода есть своя область применения.

Интересно, что предрасположенность к реакции на плацебо можно достаточно хорошо предсказать заранее. Так, плацебо сильнее работает на тех людей, у которых больше нейронных связей между передней частью поясной извилины и центральным серым веществом среднего мозга (большая статья), а также на тех, у кого фоново выше активность правой средней лобной извилины (оригинальная статья и её популярный пересказ). Во втором случае эффект от плацебо удалось предсказать в 95% случаев.

z3wrr_nohla
Активность этих зон коры мозга позволяет предсказать восприимчивость человека к плацебо с точностью 95%

Говоря проще, у нас существует некоторое количество структур мозга, которые участвуют в условно-рефлекторном обучении и в частности обуславливают эффект плацебо. Но мозги у разных людей, как легко заметить и без МРТ-сканирования, весьма не одинаковы. Следовательно, эти самые структуры не одинаковы тоже, и их активность в одних и тех же ситуациях у разных людей будет разной. Соответственно, будет различаться и эффект.

Остеопатия — это тоже плацебо?

В некоторой степени, безусловно, да. Из сказанного выше следует, что элемент эффекта плацебо есть у любого метода, с которым вы встречались раньше. Даже просто от звонка знакомому врачу иногда становится легче, не говоря уже об огромном количестве препаратов с недоказанной эффективностью, свободно продающихся в аптеках и пользующихся спросом. Остеопатия в этом смысле не исключение.

Насчёт объективных физиологических эффектов можно сказать следующее. Единодушия исследователей и единообразия результатов в этом вопросе нет. Показательными можно считать обзоры британских (так уж вышло) исследователей Посадски и Эрнста об эффективности остеопатических методов для терапии скелетномышечной боли и об эффективности манипуляций на позвоночнике (куда входят также хиропрактика и мануальная терапия) для лечения тензорных головных болей и мигреней. В обоих обзорах авторы профильтровали тысячи статей на предмет корректности поставленных экспериментов, и выбрали для анализа в первом случае 16, а во втором — 5 самых подходящих. Даже после такого жёсткого отбора противоречия не устранились. В одних работах остеопатия помогает, в других — нет. Авторы заключают, что объективно судить об эффективности или неэффективности остеопатии для лечения скелетномышечной боли в настоящий момент нельзя, а вот манипуляции на позвоночнике против тензорных головных болей скорее помогают, чем нет. Один из печальных выводов состоит в том, что корректно проведённых и обработанных экспериментов категорически мало. Для коммерческих целей обычно хватает публикаций в остеопатических журналах, где рецензирование, увы, далеко не всегда скрупулёзное. Впрочем, похоже, ситуация постепенно меняется к лучшему, потому что в одном из самых престижных остеопатических журналов, журнале Американской Остеопатической Ассоциации, тоже выходят обзоры, декларирующие противоречивость результатов и недоказанность эффективности.

ygtidvvk5bm
Эффективность остеопатии против хронической боли в спине сопоставима по эффективности с грамотными физическими тренировками (подробнее см. в тексте).

Рассмотрим для примера исследование, которое Посадски и Эрнст сочли одним из самых объективных: работу Марджори Чоун и её коллег. Описанные результаты получены на 239 испытуемых, что само по себе уже исключительно хорошо. Сравнивали эффективности трёх методов для лечения хронической боли в спине: групповых тренировок под руководством физиотерапевта, индивидуальной физиотерапии и остеопатии. Контроля в виде плацебо (обычно в таких случаях это симуляция манипуляций) не делалось, и это безусловно большой недостаток работы. Остеопатия, однако, оказалась самым эффективным из трёх методов. Они на самом деле все оказались вполне эффективными и авторы в заключении советуют пробовать разные методы.

Это в двух словах то, что сейчас можно найти в литературе по поводу эффективности остеопатии. Кроме этого также ведутся исследования, которые могут подтверждать или опровергать адекватность остеопатических методов. Для врача эти методы на первый взгляд могут быть очень странными, но всё же у нас кое-что есть и в плане объективных подтверждений существования краниосакрального ритма, и о возможностях человека его чувствовать пальцами, и о том как этому научиться.

Область применения остеопатии.

Так что же получается в итоге? Можно ли пользоваться методами с недоказанной эффективностью и остеопатией в том числе? Всё очень сильно зависит от конкретного метода и конкретного специалиста, в частности поэтому в серьёзных журналах пишут о противоречивости результатов. Даже если специалиста посоветовали хорошие люди, если он вызывает доверие и вообще похож на умницу, ни в коем случае нельзя пренебрегать доказательной медициной. Наблюдение у врача непременно должно быть. Может быть, как в описанных выше примерах с плацебо, сочетание методов хотя бы позволит несколько облегчить симптомы и/или снизить количество применяемых фармакологических препаратов, а может и вовсе всё пройдёт, результат зависит от многих факторов. Точно не стоит тратить время на альтернативную медицину в случае острых, угрожающих жизни и требующих хирургического вмешательства случаях

Кто «не очень болен», уже посетил всех необходимых врачей, но проблема до сих пор не ушла — для тех остеопатия может быть эффективным и не слишком рискованным решением. Кроме того, остеопаты часто ребята странные, и запросом типа «что-то у меня ци по большому небесному кругу не течёт» их удивить трудно, а к какому врачу с этим идти — не ясно. Доказательная медицина постоянно развивается, и одни направления опережают другие. К сожалению, даже такие распространённые вещи как мигрень или вегетососудистая дистония (да, формально диагноза нет, но есть огромное множество людей, страдающих от весьма похожего комплекса симптомов) зачастую не получается исправить. А жить с ними весьма неприятно, хоть от этого и не умирают, и не то чтобы меньше живут. Вот примерно для таких случаев остеопатия и существует. Если она работает как плацебо, эффект получается временный, а если метод действительно подошёл и был применён адекватно, то можно добиться и полного отсутствия симптомов.

longread-button

Плацебо: 3 комментария

Добавить комментарий

Заполните поля или щелкните по значку, чтобы оставить свой комментарий:

Логотип WordPress.com

Для комментария используется ваша учётная запись WordPress.com. Выход /  Изменить )

Google+ photo

Для комментария используется ваша учётная запись Google+. Выход /  Изменить )

Фотография Twitter

Для комментария используется ваша учётная запись Twitter. Выход /  Изменить )

Фотография Facebook

Для комментария используется ваша учётная запись Facebook. Выход /  Изменить )

w

Connecting to %s